Get an electronic or paper copy of your record

• You can ask to see or get an electronic or paper copy of your record and other health information we have about you. Ask us how to do this.
• We will provide a copy or a summary of your health information, usually within 30 days of your request. We may charge a reasonable, cost-based fee. We may deny your request in certain circumstances. If you are denied the right to see or copy your PHI, you may request that the denial be reviewed.

Ask us to correct your medical record

• You can ask us to correct health information about you that you think is incorrect or incomplete. Ask us how to do this.
• We may say “no” to your request, but we’ll tell you why in writing within 60 days. In certain cases, we may deny your request for amendment, and if this occurs, you will be notified of the reasons that your request was denied. You have the right to file a statement of disagreement with the decision, and we may prepare a response to your statement.  You may also ask that we include a copy of your request and our denial with all future disclosures of that specific health information

Request confidential communications

• You can ask us to contact you in a specific way (for example, home or office phone) or to send mail to a different address.
• We will say “yes” to all reasonable requests. Please realize, we reserve the right to contact you by other means and at other locations if you fail to respond to any communication from us that requires a response.

Ask us to limit what we use or share

• You can ask us not to use or share certain health information for treatment, payment, or our operations. We are not required to agree to your request, and we may say “no” if it would affect your care.
• If you pay for a service or health care item out-of-pocket in full, you can ask us not to share that information for the purpose of payment or our operations with your health insurer. We will say “yes” unless a law requires us to share that information; we must share your information in the case of need for emergency care.

Get a list of those with whom we’ve shared information

• You can ask for a list (accounting) of the times we’ve shared your health information for six years prior to the date you ask, who we shared it with, and why.
• We will include all the disclosures except for those about treatment, payment, and health care operations, and certain other disclosures (such as any you asked us to make). We’ll provide one accounting a year for free but will charge a reasonable, cost-based fee if you ask for another one within 12 months.

Get a copy of this privacy notice

• You can ask for a paper copy of this notice at any time, even if you have agreed to receive the notice electronically. We will provide you with a paper copy promptly.

Choose someone to act for you

• If you have given someone your power of attorney or if someone is your legal guardian, that person can exercise your rights and make choices about your health information.
• We will make sure the person has this authority and can act for you before we take any action.

Withdraw your consent to use or disclose PHI

• You may revoke any consent or authorization you have signed at any time. Upon your written withdrawal we will stop using or disclosing your PHI, except to the extent that we have already taken action based on your consent.

File a complaint if you feel your rights are violated

• You can file a complaint with the U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights by sending a letter to 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, calling 1-877-696-6775, or visiting www.hhs.gov/ocr/ privacy/hipaa/complaints/.
• We will not retaliate against you for filing a complaint.

In these cases, you have both the right and choice to tell us to:

• Share information with your family, close friends, or others involved in your care
• Share information in a disaster relief situation
• Include your information in a directory

If you are not able to tell us your preference, for example if you are unconscious, we may go ahead and share your information if we believe it is in your best interest. We may also share your information when needed to lessen a serious and imminent threat to health or safety.

In these cases we never share your information unless you give us written permission:

• Marketing purposes
• Sale of your information
• Sharing of psychotherapy notes

In the case of fundraising:

• We may contact you for fundraising efforts, but you can tell us not to contact you again.

Treat you

• We can use your health information and share it with other professionals who are treating you.
• Example: A clinician treating you for asks a non-CHD psychiatrist who is treating you about your overall health condition.

Run our organization

• We can use and share your health information to run our practice, improve your care, and contact you when necessary.
• Example: We use health information about you to manage your treatment and services.

Bill for your services

• We can use and share your health information to bill and get payment from health plans or other entities.
• Example: We give information about you to your health insurance plan so it will pay for your services.

We are allowed or required to share your information in other ways – usually in ways that contribute to the public good, such as public health and research. We have to meet many conditions in the law before we can share your information for these purposes. For more information see: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.

Help with public health and safety issues

We can share health information about you for certain situations such as:

• Preventing disease
• Reporting adverse reactions to medications
• Reporting suspected abuse, neglect, or domestic violence
• Preventing or reducing a serious threat to anyone’s health or safety

Do research

• We can use or share your information for health research.

Comply with the law

• We will share information about you if state or federal laws require it, including with the Department of Health and Human Services if it wants to see that we’re complying with federal privacy law.

Work with a medical examiner or funeral director

• We can share health information with a coroner, medical examiner, or funeral director when an individual dies.

Address workers’ compensation, law enforcement, and other government requests

We can use or share health information about you:

• For workers’ compensation claims
• For law enforcement purposes or with a law enforcement official
• With health oversight agencies for activities authorized by law
• For special government functions such as military, national security, and presidential protective services

Respond to lawsuits and legal actions

• We can share health information about you in response to a court or administrative order, or in response to a subpoena.

Special Notes: 

• CHD does not create or manage a directory.
• We do not create or maintain psychotherapy notes at this time.
• We are bound to adhere to the federal laws related to substance use treatment information under 42 CFR Part 2 in which there are greater limits to sharing of health information than under HIPAA.

Obtenga una copia electrónica o en papel de su registro

• Puede solicitar ver u obtener una copia electrónica o en papel de su registro y otra información de salud que tengamos sobre usted. Pregúntenos cómo hacer esto.
• Le proporcionaremos una copia o un resumen de su información de salud, generalmente dentro de los 30 días posteriores a su solicitud. Podemos cobrar una tarifa razonable basada en el costo. Podemos denegar su solicitud en ciertas circunstancias. Si se le niega el derecho a ver o copiar su PHI, puede solicitar que se revise la denegación.

Pídanos que corrijamos su expediente médico

• Puede pedirnos que corrijamos la información de salud sobre usted que crea que es incorrecta o incompleta. Pregúntanos cómo hacer esto.
• Podemos decir “no” a su solicitud, pero le diremos por qué por escrito dentro de los 60 días. En ciertos casos, podemos denegar su solicitud de enmienda, y si esto ocurre, se le notificará de las razones por las que su solicitud fue denegada. Usted tiene el derecho de presentar una declaración de desacuerdo con la decisión, y podemos preparar una respuesta a su declaración.  También puede solicitar que incluyamos una copia de su solicitud y nuestra denegación con todas las divulgaciones futuras de esa información de salud específica.

Solicitar comunicaciones confidenciales

• Puede pedirnos que nos pongamos en contacto con usted de una manera específica (por ejemplo, teléfono de casa u oficina) o que le enviemos correo a una dirección diferente.
• Diremos “sí” a todas las solicitudes razonables. Tenga en cuenta que nos reservamos el derecho de comunicarnos con usted por otros medios y en otros lugares si no responde a cualquier comunicación nuestra que requiera una respuesta.

Pídenos que limitemos lo que usamos o compartimos

• Puede solicitarnos que no usemos ni compartamos cierta información de salud para el tratamiento, el pago o nuestras operaciones. No estamos obligados a aceptar su solicitud, y podemos decir “no” si afectaría su atención.
• Si paga por un servicio o artículo de atención médica de su bolsillo en su totalidad, puede solicitarnos que no compartamos esa información con el propósito de pagar o nuestras operaciones con su aseguradora de salud. Diremos “sí” a menos que una ley nos exija compartir esa información; debemos compartir su información en caso de necesidad de atención de emergencia.

Obtener una lista de aquellos con los que hemos compartido información

• Puede solicitar una lista (contabilidad) de las veces que hemos compartido su información de salud durante seis años antes de la fecha que solicita, con quién la compartimos y por qué.
• Incluiremos todas las divulgaciones excepto las relativas al tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica, y algunas otras divulgaciones (como cualquier otra divulgación que nos haya pedido que hagamos). Proporcionaremos una contabilidad al año de forma gratuita, pero cobraremos una tarifa razonable basada en el costo si solicita otra dentro de los 12 meses.

Obtenga una copia de este aviso de privacidad

• Puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento, incluso si ha aceptado recibir el aviso electrónicamente. Le proporcionaremos una copia en papel con prontitud.

Elige a alguien que actúe por usted

• Si le ha dado a alguien su poder notarial o si alguien es su tutor legal, esa persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información de salud.
• Nos aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en su nombre antes de tomar cualquier medida.

Retirar su consentimiento para usar o divulgar su PHI

• Puede revocar   cualquier consentimiento o autorización que haya firmado en cualquier momento.  Tras su retiro por escrito, dejaremos de usar o divulgar su PHI, excepto en la medida en que ya hayamos tomado medidas basadas en su consentimiento.

Presentar una queja si siente que se violaron sus derechos

• Puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos enviando una carta a: 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llamar: 1-877-696-6775, o visitando: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/
• No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.

En estos casos, usted tiene tanto el derecho como la opción de decirnos que:

• Compartir información con su familia, amigos cercanos u otras personas involucradas en su cuidado
• Compartir información en una situación de socorro en caso de desastre
• Incluir su información en un directorio

Si no puede decirnos su preferencia, por ejemplo, si está inconsciente, podemos seguir adelante y compartir su información si creemos que es lo mejor para usted. También podemos compartir su información cuando sea necesario para disminuir una amenaza grave e inminente para la salud o la seguridad.

En estos casos, nunca compartimos su información a menos que nos dé permiso por escrito:

• Fines de marketing
• Venta de su información
• Compartir notas de psicoterapia

En el caso de la recaudación de fondos:

• Podemos ponernos en contacto con usted para los esfuerzos de recaudación de fondos, pero puede decirnos que no nos comuniquemos con usted de nuevo

Tratarle

• Podemos utilizar su información de salud y   compartirla con otros profesionales que lo están tratando
• Ejemplo: El terapista que lo trata le pregunta a un psiquiatra que no es de CHD que lo está tratando sobre su condición de salud general.

Dirigir nuestra organización

• Podemos usar y compartir su información de salud para ejecutar nuestra práctica, mejorar su atención y comunicarnos con usted cuando sea necesario.
• Ejemplo: Utilizamos su información de salud para administrar su tratamiento y servicios.

Factura por sus servicios

• Podemos usar y compartir su información de salud para facturar y obtener el pago de planes de salud u otras entidades.
• Ejemplo: Damos información sobre usted a su plan de seguro de salud para que pague por sus servicios.

Se nos permite o se nos exige que compartamos su información de otras maneras, generalmente de maneras que contribuyan al bien público, como la salud pública y la investigación. Tenemos que cumplir con muchas condiciones de la ley antes de que podamos compartir su información para estos fines. Para obtener más información, consulte: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.

Ayuda con problemas de salud y seguridad pública

Podemos compartir información de salud sobre usted para ciertas situaciones, como:

• Prevenir enfermedades
• Notificación de reacciones adversas a los medicamentos
• Reportar sospechas de abuso, negligencia o violencia doméstica
• Prevenir o reducir una amenaza grave para la salud o la seguridad de cualquier persona

Hacer investigación

• Podemos usar o compartir su información para la investigación de salud

Cumplir con la ley

• Compartiremos información sobre usted si las leyes estatales o federales lo requieren, incluso con el Departamento de Salud y Servicios Humanos si quiere ver que estamos cumpliendo con la ley federal de privacidad.

Trabajar con un médico forense o director funerario

• Podemos compartir información de salud con un médico forense, examinador médico o director funerario cuando una persona muere.

Abordar la compensación de trabajadores, la aplicación de la ley y otras solicitudes del gobierno

Podemos usar o compartir información de salud sobre usted

• Para reclamos de compensación de trabajadores
• Para fines de aplicación de la ley o con un funcionario encargado de hacer cumplir la ley
• Con agencias de supervisión de salud para actividades autorizadas por la ley
• Para funciones gubernamentales especiales como servicios militares, de seguridad nacional y de protección presidencial.

Responder a demandas y acciones legales

Podemos compartir información médica sobre usted en respuesta a una orden judicial o administrativa, o en respuesta a una citación.

Notas especiales:  

• CHD no crea ni administra un directorio.
• No creamos ni mantenemos notas de psicoterapia en este momento.
• Estamos obligados a adherirnos a las leyes federales relacionadas con la información sobre el tratamiento del uso de sustancias bajo 42 CFR Parte 2 en la que hay mayores límites para compartir información de salud que bajo HIPAA